האם ניתן לקבל נכות כללית ושירותים מיוחדים

קצבת שירותים מיוחדים (שר"ם) היא זכות חשובה לאנשים עם מוגבלויות קשות הזקוקים לעזרה רבה בביצוע פעולות היום יום בביתם. במאמר מקיף זה נסקור את תנאי הזכאות לקצבה זו, נסביר על תהליך הגשת התביעה לביטוח לאומי ונענה על שאלה מתבקשת שמעסיקה מבוטחים רבים ובני משפחתם, והיא: האם ניתן לקבל נכות כללית ושירותים מיוחדים.

מה זה קצבת שירותים מיוחדים?

קצבת שירותים מיוחדים, בקיצור שר"ם, היא קצבה חודשית המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי. הקצבה מיועדת לסייע כלכלית לאנשים עם מוגבלויות פיזיות, נפשיות או שכליות שזקוקים לעזרה רבה מאדם אחר בפעולות היום יום בבית – כמו אכילה, רחצה, הלבשה ועוד. הסיוע בפעולות אלו נקרא גם "עזרת הזולת".

מטרת קצבת שירותים מיוחדים היא לאפשר לאנשים עם מוגבלויות קשות או מחלות כרוניות, להמשיך להתגורר בביתם ולא במוסדות, על ידי מימון חלקי של העלות הכרוכה בקבלת עזרה זו. הקצבה מכסה חלק מעלות שכרו של מטפל או עוזר אישי הנדרש כדי לבצע עבור הזכאי מטלות יום יומיות בביתו.

מי זכאי לקצבת שירותים מיוחדים?

כדי להיות זכאי לקצבת השירותים המיוחדים על התובע לעמוד במספר תנאי זכאות מצטברים:

• גיל – הקצבה מיועדת למי שמעל גיל 18.
• תושבות – המבקש חייב להתגורר בישראל.
• מגורים – קצבה לא תשולם למי ששוהה במוסד סיעודי.
• אחוזי נכות – המבקש חייב להיות מקבל קצבת נכות כללית עם לפחות 40% נכות רפואית, או לחילופין במידה ואינו זכאי לקבל קצבת נכות – עליו להיות בעל הכרה בנכות רפואית בשיעור של 75% ומעלה.
• בדיקת תלות – עמידה בבדיקת תלות בזולת של הביטוח הלאומי ברוב או בכל פעולות היום יום.

להלן נבחן כל אחד מהתנאים ביתר פירוט:

גיל

קצבת שירותים מיוחדים מיועדת כאמור, למבוטחים שגילם מעל גיל 18. הזמן המאוחר ביותר שבו ניתן להגיש תביעה לקצבה הוא עד חצי שנה לאחר הפרישה לפנסיה, כלומר גיל 65 לנשים ו- 67 לגברים. חשוב לדעת שבמידה והתביעה תאושר, התשלומים ימשכו עד גיל 120.

מגורים

היות ומדובר על קצבה המפצה על הצורך בעזרה במטלות ובהתנהלות היום יומית בביתו של התובע, היא איננה מיועדת למי שמתגורר במוסד סיעודי. לכן, אם המבוטח נמצא במוסד הנותן שירותי סיעודי, שירותים רפואיים או סיוע שיקומי – לא תקום לו זכאות לקבלת גמלת שירותים מיוחדים.

תושבות

מי שזכאי לקצבה חייב להיות תושב קבוע בישראל. ישראלים שנמצאים בחו"ל יכולים להמשיך לקבל קצבה למשך חצי שנה אחרי שיצאו מישראל, בתנאי שקיבלו קצבה במשך חודשיים רצופים לפני כן. אם השהות בחו"ל נדרשת מסיבה מוצדקת כמו קבלת טיפול רפואי או נסיעת עבודה, הביטוח הלאומי יכול להמשיך לשלם קצבה לתקופה של עד שנתיים.

אחוזי נכות

כדי לקבל קצבת שירותים מיוחדים, על המבקש להיות מקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי, עם לפחות 40% נכות רפואית. או לחלופין, אם אינו מקבל קצבת נכות כללית אך נקבעה לו נכות רפואית של 75% ומעלה – הוא עדיין יכול להיות זכאי לקצבה.

בדיקת תלות

בנוסף לאחוזי הנכות, התנאי המרכזי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים הוא עמידה בבדיקת תלות שמבצע הביטוח הלאומי. זוהי בדיקה מורחבת הנקראת IADL – Instrumental Activities of Daily Living, הבוחנת באיזו מידה המבקש תלוי בעזרת אדם אחר כדי לבצע את פעולות היום יום.

מהם שלבי בדיקת התלות הייעודית של מבקשי קצבת שירותים מיוחדים?

הבדיקה כוללת שני שלבים עיקריים כדלקמן:

שלב א' – 5 בחינת יכולת ביצוע של הפעולות הבסיסיות ביום יום

בשלב הראשון נבדקת התלות בזולת בביצוע 5 הפעולות הבסיסיות הבאות:

• הלבשה
• רחצה
• הליכה בתוך הבית
• שליטה על הסוגרים
• אכילה / שתייה

רק מי שנמצא כזקוק לעזרה חלקית או מלאה בפעולות אלו יעבור לשלב הבא בבדיקת התלות הנ"ל.

שלב ב' – בחינת יכולת ביצוע של פעולות נוספות

בשלב זה נבדקת מידת התלות בזולת בביצוע פעולות נוספות הקשורות לניהול משק הבית:

• הכנת אוכל
• הפעלת מכשירי חשמל
• טיפול בניקיון וארגון הבית
• נטילת תרופות
• ביצוע קניות
• התמודדות עם סידורים כספיים ומוסדיים

ככל שהתלות בזולת במרבית או בכל הפעולות גבוהה יותר, כך גובה הקצבה שתשולם יהיה גבוה יותר, אם התביעה תאושר.

מי עוד זכאי לקצבת שירותים מיוחדים?

בנוסף למי שעומד בכל הקריטריונים שפורטו לעיל, ישנם מצבים רפואיים ספציפיים המאפשרים לאדם הלוקה בהם, קבלת קצבת שירותים מיוחדים גם ללא עמידה בחלק מהתנאים. לדוגמה:

1. מי שמטופל בדיאליזה פעמיים בשבוע או יותר
2. מי שעבר השתלת איברים – כליה, לב, ריאות, כבד ועוד
3. חולי סרטן המקבלים טיפולים מסוימים
4. חולים במחלות נוירולוגיות קשות כמו ALS
5. מתמודדי נפש הסובלים מסכיזופרניה
6. בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית

רופא מטעם הביטוח הלאומי בודק כל מקרה לגופו ומחליט אם לאשר קצבה על בסיס מצב רפואי ספציפי, גם אם המבקש אינו עומד בכלל הקריטריונים הרגילים.

אז איך מגישים תביעה לקצבת שירותים מיוחדים?

כדי לקבל את קצבת השירותים המיוחדים, יש להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, כאשר תהליך הגשת התביעה כולל מספר שלבים מרכזיים:

שלב 1 – מילוי טופס תביעה

ראשית יש למלא את טופס התביעה לקצבת שירותים מיוחדים ולצרף אליו את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים התומכים בבקשה. חשוב לפרט בטופס את כל המידע על המגבלות וקשיי התפקוד היום יומיים שהם מנת חלקו של התובע.

שלב 2 – הופעה בפני ועדה רפואית

לאחר הגשת התביעה, מבקש הקצבה יזומן לוועדה רפואית בה יבחן על ידי רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי. הרופא יקבע את אחוזי הנכות הרפואית ואת מידת התלות בזולת של מבקש הקצבה, לצורך קבלת עזרה בפעולות יום יום. לעיתים מתבצעת גם בדיקת תלות בביתו של המבקש על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי.

שלב 3 – קבלת החלטה

על סמך ממצאי הבדיקות, פקיד התביעות בביטוח לאומי יקבע האם המבקש זכאי לקצבה ומה יהיה גובה הקצבה החודשית בהתאם לדרגת התלות שנקבעה. ההחלטה תישלח בדואר למבקש הקצבה.

האם ניתן לקבל גם קצבת נכות כללית וגם קצבת שירותים מיוחדים מביטוח לאומי במקביל?

קצבת שירותים מיוחדים, או בקיצור שר"ם, היא כאמור קצבה חודשית המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי לאנשים עם מוגבלויות ומחלות קשות הזקוקים לעזרה רבה בפעולות היום יום. רבים שואלים האם ניתן לקבל גם קצבת נכות כללית וגם קצבת שירותים מיוחדים במקביל? והתשובה היא – כן, בהחלט ניתן לקבל את שתי הקצבאות יחד.

זאת מאחר וקצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים הן שתי קצבאות נפרדות, עם תנאי זכאות שונים. לכן, אולם כאמור, מי שעומד בקריטריונים המזכים של שתי הקצבאות ויש לו דרגת נכות רפואית של 40% ומעלה – יכול ליהנות משתיהן בו זמנית.

לסיכום

קבלת קצבת שירותים מיוחדים היא זכות חשובה לאנשים עם מוגבלויות ומחלות קשות, המאפשרת להם להמשיך ולהתגורר בקהילה ולא במוסדות.

כדי למצות את מלוא הזכויות וההטבות המגיעות לאדם הנזקק לסיוע מפאת מוגבלותו, חשוב להכיר היטב את תהליך הגשת התביעה ולהיערך בצורה מיטבית עם כל המסמכים הרלוונטיים.

במידה והתביעה שלכם נדחתה או שאתם זקוקים לייעוץ מקצועי בנושא, אנו ממליצים לפנות למשרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש המתמחה בתחום תביעות הביטוח הלאומי.

המשרד מלווה לקוחות רבים בהצלחה בתביעות לקצבאות נכות ושירותים מיוחדים בביטוח לאומי ויכול לסייע גם לכם לקבל את מלוא הזכויות המגיעות לכם.

ייעוץ ראשוני ללא צורך בהתחייבות מצידכם – התקשרו כעת או השאירו פרטים באתר.