מצב של אשפוז סיעודי הוא מצב מורכב במיוחד המעורר לא מעט קשיים נפשיים ואף כלכליים. בהרבה מקרים, המדינה היא זו שעוזרת לאותו חולה לשלם את חשבונות האשפוז הסיעודי שלו, כאשר סיעוד מורכב תומך יכול להגיע ממשרד הבריאות ומשרד הרווחה ואף מקופות החולים. השאלה היא מהו מצבו של החולה, ומהם התנאים שיזכו אותו בשירותי האשפוז הסיעודיים הרלוונטיים. על כך במאמר זה.
מה זה סיעוד מורכב תומך?
חולה שמצבו הסיעודי הוא מורכב, הוא למעשה חולה סיעודי עם מוגבלות תפקודית קשה. במצב זה, החולה נמצא תחת אחריות קופת החולים וסל הבריאות בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי, וקופת החולים אחראית למימון האשפוז יחד עם השתתפות עצמית של החולה ומשפחתו.
אשפוז לחולה סיעודי מורכב, מתבצע במחלקות "סיעוד מורכב תומך" שנמצאות בבתי חולים גריאטריים ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות. תקופת האשפוז בתוך מחלקת "סיעוד מורכב תומך" בבית חולים אינה מוגבלת בזמן, והקופה חייבת לכסות את העלויות כל עוד קיים צורך רפואי כזה.
מימון אשפוז חולה במצב הנשמה ממושכת או כרונית, נעשה גם כן על ידי קופות החולים. המצב של הנשמה ממושכת הוא כאשר חולה נזקק להנשמה לאורך זמן, ומונשם דרך טרכאוסטומיה (פיום בקנה), לאחר ששהה לפחות חודש בבית חולים כללי ונעשו לפחות 3 ניסיונות לגמילה מהנשמה, אך הם לא הצליחו.
האם חולים סיעודיים במצב מורכב זכאים למימון?
אנשים המגיעים למצב סיעודי סובלים לא מעט, והקושי הוא גם פיזי וגם נפשי – הן לחולה עצמו והן עבור בני משפחתו. אך חשוב לזכור גם את העלויות הגבוהות שמגיעות עם אשפוז סיעודי מלא. אנשים יכולים להגיע למצב סיעודי קשה בכל מיני שלבים בחיים ומכל מיני סיבות, ולכן חשוב כל כך להכיר את הנושא של סיעוד מורכב תומך, כדי לקבל סיוע מגורמים ממשלתיים בכל הנוגע לעלויות. אנשים יכולים לקבל סבסוד של אשפוז סיעודי מכל מיני גורמים וזהו נושא שחשוב מאוד להכיר כדי לזרז את קבלת הסיוע הכספי בצורה יעילה ומהירה.
באילו מקרים מקבלים מימון לאשפוז סיעודי מורכב?
ישנם מצבים שונים בהם חולים סיעודיים נזקקים לאשפוז אשר מצריך מימון מלא/חלקי של האשפוז דרך המשרדים הממשלתיים:
- אשפוז חולים סיעודיים / תשושי נפש – סיוע במימון האשפוז ניתן מטעם משרד הבריאות
- אשפוז אדם המוגדר "תשוש נפש" – סיוע במימון האשפוז ניתן ע"י משרד הרווחה
- סיוע במימון אשפוז של אדם "סיעודי מורכב" – על ידי קופות החולים
- מימון אשפוז קשישים הנזקקים לשיקום רפואי באשפוז – על ידי קופות החולים
בכל מקרה, הזכאות לאשפוז הסיעודי היא תלויית מקרה. אמנם חולים סיעודיים הנזקקים לאשפוז, זכאים לסבסוד אשפוזם מטעם המדינה. אולם זהות הגורם שיממן זאת (משרד הבריאות, הרווחה או קופות החולים השונות), ייקבע בהתאם למצבו הפיזי ואופי האשפוז הנחוץ לחולה.
מתי אשפוז אדם סיעודי או תשוש נפש מקבל מימון ממשרד הבריאות?
אדם שנמצא במצב סיעודי / מוגדר כתשוש נפש וזקוק לאשפוז במסגרת מוסד סיעודי, זכאי לעזרת משרד הבריאות בכיסוי הוצאות האשפוז הסיעודי. אשפוז סיעודי שמתבצע מטעם משרד הבריאות לחולים סיעודיים או תשושי נפש, ידוע גם כאשפוז "בקוד". הזכאים למימון שכזה אלו אנשים שעונים על ההגדרה לחולה סיעודי / תשוש נפש בהתאם להגדרות של אגף הגריאטריה במשרד הבריאות.
קשיש סיעודי הוא קשיש הלוקה בירידה משמעותית וקבועה בניידותו ומצליח לבצע בקושי פעולות יומיומיות בסיסיות. קשיש תשוש נפש הוא קשיש הלוקה בירידה חמורה וקבועה בתפקודים הקוגנטיביים המתבטאת בפגיעה בזיכרון, התמצאות, שיפוט וכדומה. במקרים כאלו הוא נזקק לעזרה בפעילויות היומיומיות בהיקף מלא.
היכן מתאשפזים חולים סיעודיים ותשושי נפש תחת מימון משרד הבריאות?
האשפוז שמתאים למטופלים סיעודיים / תשושי נפש הוא בבתי החולים הגריאטריים או במוסדות האשפוז המורשים של משרד הבריאות. השירות כרוך בחיוב בדמי השתתפות עצמית מצד המאושפז וקרובי המשפחה שלו, על פי יכולתו הכלכלית ומבחני הכנסה. מימון האשפוז נמשך כל אימת שמצבו של החולה נותר סיעודי.
ישנה גם האופציה לקבלת תמיכה מטעם משרד הבריאות בכיסוי עלויות של התקני שיקום, מכשירים תומכי ניידות, התקני הליכה ותותבות גפיים למי שזקוק להן.
איך מגישים בקשה לאשפוז לחולה סיעודי?
השלב הראשון בהליך האשפוז הסיעודי מתחיל בהגשתה של הפנייה הראשונית ללשכת הבריאות באזור המגורים של המטופל, לשם פתיחת תיק בקשה לשירותי אשפוז סיעודי. ישנם כמה מצבים שבהם החולה איננו זכאי לקבל אשפוז בסבסוד משרד הבריאות, והם כשמדובר באדם סיעודי במצב מורכב, מי שמטופל בתהליכי שיקום, ואדם "תשוש נפש" בהתאם להגדרת משרד הרווחה (היינו, מי שניחן במוגבלות תפקודית הנחשבת כקלה יותר מזו של חולים במצב סיעודי, שאושפז במוסד לתשושים).
מדוע אשפוז "תשוש נפש" אינו מזכה במימון ממשרד הבריאות?
אם אדם מוגבל תפקודית בצורה הנחשבת קלה מזו של מטופל סיעודי שאושפז במוסד, לא תהיה לו אפשרות לקבל ממשרד הבריאות סבסוד לאשפוזו. עם זאת, ייתכן והוא יהיה זכאי לתמיכה כספית מטעם משרד הרווחה, באם הוא הוגדר כתשוש נפש בהתאם להגדרות משרד הרווחה.
המונח "תשוש נפש", על פי משרד הרווחה, מתייחס לקשיש הסובל בדעיכה בדרגה קלה – בינונית בתפקודו היומיומי הבסיסי ונזקק לעזרה חלקית בביצוע פעולות אלה. המוסד המתאים לאשפוז במקרה כזו הוא מעונות לתשושי נפש ברישוי ופיקוח במשרד הרווחה. הגורם המספק מימון הינו משרד הרווחה, והדבר נעשה דרך הלשכות לשירותים החברתיים שברשויות המקומיות.
לסיכום – מדוע חשוב לפנות לעורך דין טוב בנושא אשפוז סיעודי מורכב תומך?
התמודדות עם צורך בטיפול סיעודי ולבטח כשמדובר בחולה סיעודי שמצבו מורכב, הוא תהליך מאתגר שלא לומר – יקר. לכן חשוב מאוד להסתייע בעורך דין לענייני ביטוח סיעודי עם ניסיון רב בנושא מימוש הזכאות לשירותי סיעוד מורכבים. עורך הדין מבין את התהליכים המשפטיים והקודים החוקיים הקשורים לתחום של תביעת ביטוח סיעודי ויכול לייעץ בצורה מקצועית ועניינית. כמו כן, עו"ד סיעוד טוב יכול לייצג את הלקוחות שלו במצב של תביעות ביטוח סיעודי בפני המוסדות הרלוונטיים. תביעת סיעוד היא נושא מורכב ועורך דין מנוסה ואמין הוא אלמנט קריטי להצלחה בתביעה ובקבלת המגיע לכם וליקיריכם.
מהו סיעוד מורכב תומך?
סיעוד מורכב תומך הוא סוג של טיפול סיעודי המסייע לאדם שתפקודו נפגע עקב מחלה או פציעה, וצפוי לחזור באופן חלקי או מלא לתפקודו הקודם. הטיפול נמצא במחלקות "סיעוד מורכב תומך" בבתי חולים גריאטריים או במחלקות לשיקום בבתי חולים שיקומיים.
מי זכאי לשירותי סיעוד מורכבים?
מטופלים שתפקודם נפגע עקב מחלות נוירולוגיות, אירועי מוח, תחלואות קשות וממושכות, שברים ושאר בעיות אורטופדיות, דלקות מפרקים המלוות בהפרעות תפקודיות, ועוד – יכולים להיות זכאים לסיעוד מורכב תומך.
מה כולל שירות הסיעוד המורכב?
סיעוד מורכב תומך כולל טיפול רפואי והחלמה, תרגול ואימונים פיזיים ואורתופדיים, תמיכה תזונתית, טיפול בכאבים וניהול תרופות. הטיפול נועד לסייע למטופל לחזור לתפקודו הקודם ולהתחייב בצורה מקצועית ועדינה.
האם נדרשת השתתפות עצמית במימון אשפוז במחלקת סיעוד מורכב תומך?
לרוב, המימון של טיפול סיעודי מורכב תומך מתבצע על ידי קופות החולים ואינו מחייב השתתפות עצמית. אך במקרים מסוימים עשוי להיות דרישה לתשלום סמלי או השתתפות חלקית במסגרת הטיפול, בהתאם לנהלי הקופה ולהגדרת המטופל.
