פסקי דין – תביעות חברת ביטוח
אנו רוכשים פוליסות ביטוח מתוך רצון כן להגן על עצמנו ועל משפחותינו מפני אירועים בלתי צפויים. התשלום החודשי לחברת הביטוח אמור להקנות לנו שקט נפשי וביטחון, בידיעה שבעת צרה, יעמוד לרשותנו משאב כלכלי שיסייע לנו לצלוח את המשבר. אולם, פעמים רבות מדי, כאשר אותו מקרה ביטוח מתרחש, חברת הביטוח מגלה את פרצופה האמיתי, את זה שלא רואים בפרסומות, ומקשה עלינו בקבלת מה שמגיע לנו מכוח חוזה הביטוח.
חברות הביטוח הן גופים מסחריים רבי עוצמה, אשר לעיתים מפרשות את תנאי הפוליסה באופן מצמצם, מעלות טענות משפטיות מורכבות ודוחות תביעות מוצדקות. קבלת מכתב דחייה יכולה להיות מכה קשה ברגע פגיע במיוחד.
אספנו עבורכם מדגם קטן אך מייצג של תיקים בהם משרדנו ייצג בהתנהלות מול חברת הביטוח, בין אם מדובר בביטוחי רכב, אובדן כושר עבודה, קצבת סיעוד ועוד.
לקבלת שיחת ייעוץ ראשונית ללא עלות – השאירו פרטים בטופס
ההתמודדות המשפטית מול חברות הביטוח דורשת הבנה מעמיקה של של הטקטיקות הנפוצות שבהן הן נוקטות כדי לדחות תביעות. אחת הדרכים המרכזיות היא באמצעות פרשנות מצמצמת של הפוליסה״ כל פוליסת ביטוח היא מסמך משפטי סבוך, המלא בסעיפים, החרגות ותנאים. חברת הביטוח תנסה להיתלות בסעיף כזה או אחר כדי לטעון שהמקרה הספציפי שלכם אינו מכוסה.
טענה נפוצה נוספת היא "אי גילוי" בעת החתימה על הצהרת הבריאות. החברה תטען שהסתרתם פרט רפואי כלשהו מעברכם, ועל כן הפוליסה מבוטלת. זאת, גם אם אין קשר בין הפרט שהוסתר לבין האירוע שבגינו הגשתם את התביעה. בנוסף, במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח יסתמכו על חוות דעת של מומחים רפואיים מטעמן שיקבעו כי אתם עדיין מסוגלים לעבוד, בניגוד גמור לתחושתכם ולחוות הדעת של רופאיכם. המפתח להתמודדות עם טענות אלו הוא פירוקן לגורמים, הצגת פרשנות משפטית נכונה ורחבה יותר של הפוליסה, והבאת חוות דעת נגדיות וראיות מוצקות הסותרות את עמדת חברת הביטוח.
שאלות נפוצות בתביעות נגד חברות ביטוח
מהם הצעדים הראשונים שיש לנקוט מיד לאחר שחברת הביטוח דחתה את התביעה?
ברגע שקיבלתם הודעת דחייה, חשוב לפעול בצורה שקולה ומסודרת כדי לא לפגוע בסיכוייכם בעתיד. ראשית, אל תמהרו לשוחח טלפונית עם נציגי החברה ולנסות לשכנע אותם. כל שיחה כזו מתועדת ועשויה לשמש נגדכם. במקום זאת, דרשו לקבל את נימוקי הדחייה המלאים בכתב. שנית, אספו באופן מסודר את כל הניירת הקשורה לתביעה: עותק מלא של הפוליסה, כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, קבלות על הוצאות, וכל התכתובת שהתנהלה מול חברת הביטוח. הצעד החשוב ביותר הוא לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח, ולא להמתין. עורך דין ינתח את מכתב הדחייה, יבחן את תנאי הפוליסה ויעריך את סיכויי התביעה. הגשת ערעור פנימי או פתיחת הליך משפטי ללא הכוונה מקצועית עלולה לגרום נזק בלתי הפיך לתיק שלכם.
חברת הביטוח טוענת שאיני עומד בתנאי "תקופת האכשרה". מה זה אומר?
"תקופת אכשרה" היא פרק זמן המוגדר בתחילת הפוליסה, שבו הכיסוי הביטוחי אינו מלא או אינו קיים כלל עבור מחלות או מצבים רפואיים מסוימים. לדוגמה, פוליסת בריאות עשויה לקבוע תקופת אכשרה של 90 יום, שבה לא ניתן לתבוע בגין מחלה שהתגלתה. מטרת סעיף זה היא למנוע מצב שבו אדם רוכש ביטוח כשהוא כבר יודע על בעיה רפואית קיימת. עם זאת, חברות הביטוח לעיתים מנצלות סעיף זה לרעה ומנסות להחיל אותו על מצבים שאינם מוצדקים. למשל, הן עשויות לטעון שמחלה שאובחנה לאחר תקופת האכשרה, החלה להתפתח עוד במהלכה. התמודדות עם טענה כזו דורשת הצגת תיעוד רפואי מדויק המוכיח את מועד האבחון, ולעיתים חוות דעת של מומחה רפואי שיקבע מתי המחלה החלה לתת את אותותיה. עורך דין מנוסה ידע לבחון את חוקיות טענת חברת הביטוח ביחס לנסיבות המקרה שלכם ולתנאי הפוליסה.
מה ההבדל בין "נכות" לבין "אובדן כושר עבודה"?
אלו שני מושגים שונים שלעיתים קרובות גורמים לבלבול, והם מכוסים בפוליסות שונות או בסעיפים נפרדים באותה פוליסה. "נכות", לרוב בהקשר של ביטוח תאונות אישיות, היא מושג רפואי: היא נקבעת באחוזים על ידי ועדה רפואית בהתאם לחומרת הפגיעה הפיזית באיבר מסוים (לדוגמה, 10% נכות על הגבלה בתנועת הברך). הפיצוי במקרה זה הוא בדרך כלל סכום חד פעמי, הנגזר מגובה אחוז הנכות וסכום הביטוח הבסיסי (שווה לציין כי מבחני הנכות של ביטוח לאומי אינם תקפים בהליכים נגד חברות הביטוח). לעומת זאת, "אובדן כושר עבודה" הוא מושג תפקודי: הוא אינו בוחן רק את הנזק הרפואי, אלא את השאלה המרכזית – האם אתם יכולים להמשיך לעבוד במקצוע שלכם, או בכל מקצוע סביר אחר, כתוצאה ממחלה או תאונה. הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה הוא קצבה חודשית, שמטרתה להחליף את המשכורת שלכם. לכן, ייתכן מצב שאדם יקבל אחוזי נכות נמוכים אך יוכר כמי שאיבד את כושר עבודתו לחלוטין.
האם עליי לקבל את הצעת הפשרה הראשונה שחברת הביטוח מציעה לי?
במקרים רבים, לאחר הגשת תביעה או אפילו לאחר פתיחת הליך משפטי, חברת הביטוח תפנה אליכם עם הצעת פשרה "לסילוק סופי ומוחלט של התביעה". חשוב מאוד להתייחס להצעה כזו בזהירות רבה. לרוב, ההצעה הראשונית תהיה נמוכה משמעותית מהשווי המלא של תביעתכם. חברת הביטוח בונה על כך שאתם נמצאים במצוקה כלכלית ותעדיפו לקבל סכום נמוך באופן מיידי. קבלת הצעת פשרה משמעה ויתור על כל תביעה עתידית בגין אותו מקרה. לפני שאתם מסכימים להצעה כלשהי, חובה להתייעץ עם עורך דין. עורך הדין ידע להעריך את שוויו האמיתי של התיק, הכולל את כל התשלומים העתידיים, ריביות, הצמדה והוצאות משפט. במרבית המקרים, ניהול משא ומתן מקצועי על ידי עורך דין יביא להצעה גבוהה וראויה הרבה יותר, או להחלטה מושכלת להמשיך בהליך המשפטי עד לקבלת מלוא הזכויות.
